Рак желудка: на что обратить внимание врачу первичного звена?

Бордин Дмитрий Станиславович, д.м.н., зав. отделом патологии поджелудочной железы, желчных путей и верхних отделов пищеварительного тракта МКНЦ имени А.С. Логинова, Москва, профессор кафедры пропедевтики внутренних болезней и гастроэнтерологии, ФГБОУ ВО Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова, Москва, профессор кафедры поликлинической терапии и семейной медицины ФПДО, ФГБОУ ВО Тверской государственный медицинский университет Минздрава России, Тверь, член-корреспондент Европейской группы по изучению Helicobacter pylori и микробиоты (EHMSG), Лауреат Премии Правительства РФ области науки и техники

Какова динамика и статистика злокачественных новообразований в России – что изменилось за последние 10 лет?

В последние годы наблюдается тенденция к снижению заболеваемости некоторыми видами рака, однако «пятерка» наиболее распространенных онкологических заболеваний остается относительно стабильной. По статистике 2020 года, у мужчин на первом месте по заболеваемости стоит рак легкого, на втором – рак простаты, на третьем – колоректальный рак, на четвертом – рак желудка и на пятом – рак почки. Следовательно, рак желудка занимает четвертое место в структуре онкологической заболеваемости, при этом третье – в структуре онкологической смертности. То есть при этом виде рака достаточно значимая часть пациентов достаточно быстро погибает, в отличие от колоректального рака, при котором заболеваемость выше, но смертность – гораздо ниже, так как он лучше поддается лечению, хоть и встречается чаще. У женщин колоректальный рак занимает второе место после рака молочной железы в структуре онкологической заболеваемости; рак желудка находится на седьмом месте и четвертом в структуре онкологической заболеваемости и смертности, соответственно. Одногодичная летальность при злокачественных новообразованиях желудка превышает 40%, что связано, в первую очередь, с поздней диагностикой. При обнаружении распространенного рака с отдаленными метастазами выживаемость составляет всего 5%.

Говоря о других типах рака органов пищеварения, например, раке поджелудочной железы, следует отметить, что в последние годы наблюдается выраженный рост заболеваемости. В плане прогноза рак поджелудочной железы является одним из наиболее неблагоприятных из-за агрессивного течения и быстрого прогрессирования. Распространенность рака пищевода также возрастает, что связано с увеличением распространенности гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ). Последнее, в свою очередь, обусловленно ростом числа тучных людей. В то время как плоскоклеточный рак пищевода в большинстве случаев связан с особенностями питания, в частности, частым употреблением горячих напитков (что характерно для населения некоторых стран Азии), аденокарцинома пищевода является следствием длительного течения ГЭРБ.

Таким образом, онконастороженность в отношении опухолей органов пищеварения – крайне важный вопрос, особенно в России, где заболеваемость данными видами злокачественных новообразований остается на высоком уровне.

Какие факторы способствуют развитию колоректального рака и рака желудка и какие методы диагностики доступны пациентам сегодня?

Колоректальный рак, как правило, является следствием хронических воспалительных процессов и формирования полипов, поэтому раннее выявление и устранение с этих изменений не сложны – рекомендуется после 50 лет проводить колоноскопию и удалять полипы при их выявлении. Если образования не обнаружены, следующая колоноскопия проводится через 5 лет; если же обнаруживается патология, то дальнейший режим проведения колоноскопии определяется характером находки. Пациенты с раком толстой или прямой кишки в семейном анамнезе составляют группу высокого риска и первую колоноскопию у них следует проводить за 10 лет до возраста, в котором у кровного родственника был обнаружен рак.
В Москве пациента в рамках ОМС доступна колоноскопия и гастроскопия под седацией – в Боткинской больнице и ГКБ им В.М. Буянова. В 2022 открываются еще два эндоскопических центра с такими возможностями – в ГКБ №40 в Коммунарке и в новом корпусе Московского клинического научного центра им. А.С. Логинова.

В случае, если пациент все же не готов к колоноскопии или не имеет возможности пройти обследование, можно назначить «промежуточное» исследование для формирования группы риска – анализ кала на скрытую кровь, который доступен в рамках диспансеризации. Тест обладает высокой чувствительностью, поскольку выявляет только гемоглобин человека. Необходимо провести минимум три теста, причем хотя бы один положительный результат будет являться показанием к проведению колоноскопии. Тем не менее, предпочтительным методом диагностики колоректального рака остается колоноскопия, особенно при его наличии в семейном анамнезе.

Что касается рака желудка, наблюдается эпидемиологическая тенденция к снижению заболеваемости. Это связано со снижением распространенности хеликобактерной инфекции, которая обуславливает не менее 90% случав рака; в структуре воспалительных заболеваний слизистой оболочки желудка, в т.ч. гастритов, Helicobacter pylori (H. pylori), является доминирующим патогенетическим фактором и еще в 1994 году была признана канцерогеном I класса. Обсуждается роль вируса Эпштейна-Барр.

Инфицирование H. pylori обычно происходит в детском возрасте. Инфекция во всех случаях вызывает воспалительный процесс, причем длительное время он может протекать бессимптомно. На ранних стадиях инфицирования развивается хронический активный гастрит, затем через десятилетия он может трансформироваться в атрофический, при котором уменьшается количество нормальных клеток; далее появляются клетки кишечного типа (кишечная метаплазия), за которой следует кишечная дисплазия и злокачественное перерождение этих клеток. Такое течение хеликобактерной инфекции открывает ряд возможностей. Поскольку хеликобактерная инфекция обуславливает большинство случаев развития рака желудка, возможна первичная профилактика, то есть выявление и своевременное лечение инфекции. Для первичной профилактики пациентам в возрасте 20-30 лет проводится тест на H. pylori и, при выявлении, назначается лечение. Эффективная эрадикационная терапия позволяет также вылечить гастрит и снизить риск развития язвенной болезни, а также повреждения желудка при приеме нестероидных противовоспалительных средств или пероральных антикоагулянтов, уменьшая риск кровотечений. Вторичная профилактика включает эндоскопическое обследование – выявление предраковых изменений (атрофического гастрита, кишечной метаплазии). Правильно проведенная эндоскопия позволяет выявить рак на ранней стадии и даже вылечить с помощью эндоскопических методик – достаточно удалить патологический участок слизистой оболочки.

Несмотря на то, что хеликобактерная инфекция приводит к раку у 1-2% инфицированных, вероятно, при наличии дополнительных факторов риска (особенности питания, окружающей среды) и генетической предрасположенности, она всегда требует лечения, ведь мы не можем быть уверенными, что она не приведет к злокачественному процессу у конкретного пациента.

Достаточны ли возможности «стандартной» гастроскопии для выявления предраковых изменений? Насколько эффективна рутинная гастроскопия?

Эндоскопия – оператор-зависимая технология, которая также зависит от качества техники и условий проведения процедуры, забора морфологического материала. Важно, чтобы врач обладал достаточным опытом и онконастороженностью и имел качественное оборудование (например, узкоспектральную эндоскопию). К тому же, важно, чтобы исследование длилось не менее 7 минут (в некоторых случаях для обнаружения небольших изменений может потребоваться до 20 минут осмотра). Понятно, что, если исследование проводится обычным эндоскопом и без седации, вероятность выявить небольшие начальные изменения довольно мала. Чтобы решить задачу диагностики рака на ранних стадиях, необходимо проводить достаточно тщательный осмотр, лучше в условиях седации. При подозрении на атрофию слизистой оболочки эндоскопист должен взять биопсию из 5 точек, по результатам морфологического исследования по системе OLGA определяется степень и стадия гастрита. При выявлении гастрита на 3 и 4 стадии, даже после успешной эрадикации H. pylori сохраняется высокий риск развития рака желудка, поэтому больной нуждается в динамическом эндоскопическом наблюдении по рекомендациям MAPS II. Таким образом, гастроскопия должна отвечать базовым условиям – хороший эндоскопист, техника и седация.
При эндоскопическом скрининге в Южной Корее рак желудка на 1 стадии выявляется в 80% случаев, благодаря этому риск смерти от рака желудка снижается практически на 50%, при этом эффект зависел от количества исследований: однократное проведение эндоскопического обследования снижало риск смерти на 40%, двукратное – на 68%, более трех раз – на 81%. В России рак желудка на 1 стадии выявляется в 13%, в Москве в 21% случаев. Нам есть к чему стремится. С учетом того, что по данным крупных метаанализов эрадикация H. pylori снижает риск развития рака желудка на те же 50%, своевременная диагностика и лечение хеликобактерной инфекции остаются наиболее экономически эффективным и доступным методом профилактики рака желудка. Конечно, в идеале первичная и вторичная профилактика рака желудка должны сочетаться.

Говоря о колоректальном раке, в качестве меры контроля качества осмотра используется так-называемый adenoma detection rate – количество полипов, обнаруженных эндоскопистом за определенное количество исследований. Эндоскописты, особенно молодые специалисты, используют этот показатель как систему внутреннего контроля качества.

Оснащены ли клиники Москвы такими «прогрессивными» технологиями?

Хотя Москва и находится на передовых позициях по эндоскопии, количество государственных медицинских учреждений, где можно провести качественное обследование с использованием высокотехнологичного оборудования, ограничено. Ситуацию должно изменить открытие эндоскопических центов.

Какое место российской науки в разработке методов диагностики и лечения онкологических заболеваний: есть ли какие-то исследования, которые проводятся или инициированы в нашей стране?

Национальной науки не бывает. Любая наука интернациональна, и она развивается за счет обмена знаниями и конкуренции. Главное, чтобы врачи были заинтересованы в проведении качественных исследований и внедрении результатов. В нашей стране, к сожалению, пока нет организованной программы скрининга колоректального рака, но профессиональное сообщество понимает, что это нужно сделать, ведь если заболевание обнаружено на ранней стадии, то выживаемость превышает 90%.

Международный опыт демонстрирует успехи по снижению заболеваемости и смертности от рака желудка в результате лечения хеликобактерной инфекции. Недавно опубликованы данные об эффективности программы массовой эрадикации H. pylori в Тайване. Проанализирован период с 2004 по 2018 гг. В результате этой программы, охватившей более 90% населения, удалось выраженно снизить как распространенность инфекции с 64% до 15%, распространенность язвенной болезни – с 17% до 3%, а заболеваемость раком желудка и смертность от рака желудка – на 53% и 25%, соответственно, причем риск повторного инфицирования не превышал 1% в год.

Мы участвовали в международном наблюдательном исследовании реальной клинической практики «Регистр ведения инфекции H. pylori "Нр-EuReg"». C 2013 года в регистр включено более 50 тысяч больных из большинства стран Европы, около 9 тысяч из них из России. В результате мы имеем бесценные данные о правильности использования методов диагностики и эффективности применяемых режимов терапии. По материалам регистра опубликованы статьи в ведущих журналах мира, соавторами которых стали наши ученые из разных регионов России. Анализ ошибок позволил разработать меры по повышению знаний врачей и улучшить результаты лечения. Кроме того, эти данные учитывались при подготовке новых международных рекомендаций по диагностике и лечению инфекции H. pylori «Маастрихт VI», которые будут опубликованы в этом году.

В чем причина высокой частоты запущенных форм рака желудка? Низкая онконастороженность врачей, пассивность или страх пациентов? Проблемы системы ОМС?

Вторичная профилактика, т.е. выявление предраковых изменений и раннего рака, – это сотрудничество врача и пациента. При этом важно иметь и систему скрининга, она начала формироваться в Москве. Первичная профилактика проще. Рак желудка одно из немногих онкозаболеваний, устранимая причина которого известна. Наилучшая, наиболее экономически эффективная стратегия заключается в ее своевременном выявлении и устранении H. pylori. Однако здесь есть колоссальная проблема – это мышление ряда представителей врачебного сообщества, которые считают наличие H. pylori нормой. В одном из наших исследований среди медицинских работников H. pylori была выявлена в половине случаев, но проходить лечение согласились только 70%. То есть некоторые врачи недооценивают риски не только для своих пациентов, но и для себя лично. Помимо этого, не все врачи следуют рекомендациям по выбору схем терапии, а также назначают их на 7- или 10-дней, хотя, согласно Клиническим рекомендациям, длительность терапии должна быть 14 дней. Через 30 дней после завершения лечения требуется проведение контрольного теста, который покажет, удалось ли вылечить инфекцию. Такая рекомендация нередко игнорируется.

Еще одна проблема – организационная – доступность высокочувствительных тестов для диагностики хеликобактерной инфекции. Наибольшей диагностической ценностью обладает 13С-уреазный дыхательный тест. Он не требует проведения ЭГДС. Пациент натощак выдыхает пробу воздуха в специальный мешок. Затем принимает раствор мочевины, меченной нерадиоактивным изотопом углерода 13С; при наличии H. pylori в желудке уреаза, продуцируемая бактерией, расщепляет поступившую в желудок 13С-мочевину с образованием углекислого газа, углерод которого несет метку. Поэтому во второй порции выдыхаемого воздуха через 30 минут у инфицированного H. pylori увеличивается концентрация 13С. Анализатор этот прирост фиксирует и дает заключение. Чувствительность теста превышает 90%. Это тест можно сделать в сетевых лабораториях, но он не оплачивается ОМС. Быстрый уреазный тест, доступный по ОМС, менее чувствителен (около 75%), а значит отрицательный результат не может являться основанием для исключения H. pylori. На дополнительные исследования пациенты идут реже, в том числе из-за финансовых соображений. Таким образом, недостаточно просто обучать врачей – необходимо дать им в руки надежный диагностический инструмент.

Находятся ли дети, чьи родители имели хеликобактерную инфекцию, в зоне повышенного риска инфицирования?

Дети, как правило, заражаются от родителей. Если в семейном анамнезе имеется язвенная болезнь или рак желудка, то эти люди также составляют группу высокого риска. Однако важно подчеркнуть, что тактика лечения хеликобактерной инфекции для взрослых и детей кардинально отличается: у взрослых наличие H. pylori является основанием для назначения эрадикационной терапии, в то время как у детей выявлять и лечить инфекцию необходимо только при наличии абсолютных показаний, эрозивно-язвенных поражений желудка и двенадцатиперстной кишки. Микрофлора кишечника у детей крайне чувствительна к действию антибиотиков, поэтому эрадикация должна проводиться только в ситуациях, когда польза превышает риски. К тому же, у детей высок риск повторного инфицирования.

Может ли вылечить хеликобактерную инфекцию с помощью пробиотических препаратов?

H. pylori очень хорошо приспособлена к слизистой оболочке желудка, поэтому 14-дневная схема терапии с ингибитором протонной помпы с двумя или тремя антибиотиками остается основой лечения. При этом нередко возникают нежелательные явления, выраженность которых уменьшается при применении определенных штаммов пробиотиков, что способствует приему полного курса терапии и повышению его эффективности.

Конечно, исследуются альтернативные схемы эрадикации без антибиотиков. Недавно мы завершили пилотное исследование БАД гастрокур (действующие вещества –дигидрокверцетин и индол-3-карбинол) в комбинации с пантопразолом у пациентов с хеликобактерной инфекцией без эрозивно-язвенных поражений и выраженных симптомов. Из 10 пациентов у 2 произошла полная эрадикация. Для препарата растительного происхождения 20% – хороший результат, ведь это значит, что каждый пятый пациент сможет вылечиться без антибиотиков. Подобные методы являются перспективными в качестве альтернативного подхода к эрадикации. Их можно рекомендовать пациентам в качестве первичного лечения, и в случае неэффективности назначать антибактериальную терапию.

Источник: https://www.lvrach.ru/articles/15438338

Обращаем ваше внимание! Эта статья не является призывом к самолечению. Она написана и опубликована для повышения уровня знаний читателя о своём здоровье и понимания схемы лечения, прописанной врачом. Если вы обнаружили у себя схожие симптомы, обязательно обратитесь за помощью к доктору. Помните: самолечение может вам навредить.